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["启东市医疗保险单位职工调资申报花名册"]
["单位编号：             单位名称（盖章）：            单位：（元）"]
["序号","医保个人编号","姓名","身份证号码","人员状态","调整前工资","调整后工资","调整工资额","开始年月","终止年月","职工签字"]
["1"]
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["30"]
["说明：本表一式两份，申报时还须提供Excel电子表格，报医保经办机构审核后，医保经办机构与单位各留存一份；        人员状态：退休（1） 在职（0） 离休（3）         调整工资额=现工资-原工资"]
["制表人：          联系电话：                医保经办机构审核人：                 年     月     日 "]